코로나19 감염예방을 위한 자가 점검표

※ 대한육상연맹에서는 코로나19 감염병 예방관리 위해 「개인정보보호법」에 따라 정보주체의 별도 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

※ 고의적으로 사실을 누락 은폐하여 허위로 기재 할 경우 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의해 과태료가 부과될 수 있으며,

미 제출 시 대회참가가 어려울 수 있습니다.

순	구분	성명	연락처	해외방문이력 (최근 2주이내)		임상증상여부 (발열, 인후통, 기침 등)		확진자 접촉 또는 관련으로 병원방문 여부		체온
				예	아니오	예	아니오	예	아니오	D-5	D-4	D-3	D-2	D-1
1	감독	홍길동	010-0000-0000		V		V		V	36.5	36.3	35.5	36.0	36.7
2	코치	홍길동
3	선수	홍OO
4	“	홍OO
5	“	홍OO
6	“	홍OO
7	“	홍OO
8	“	홍OO
9	“	홍OO
10

0000000대회 참가선수단 자가점검표를 제출합니다.

숙 소 명 :	소속명 : (직인)
숙소주소 :	지도자 : (서명)