코로나바이러스감염증-19 (COVID-19) 자가 문진표

본 문진표는 응시자 본인 및 다른 응시자 등의 감염을 차단하기 위함입니다. 문진결과에 따라, 적절한 조치를 취할 예정이니 여러분의 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.

※ 시험당일 기준으로 작성하시어 구술접수처 앞 발열체크 부스에 반드시 제출해야 합니다.

- 수집한 정보는 의심환자 파악을 위해서만 사용되며, 사용목적 달성 후 지체 없이 폐기할 예정입니다.

No

확인내용

해당여부

1

현재 아래에 해당하는 증상이 있습니까?

□ ‘예’라고 답한 경우

[ ] 발열감	[ ] 오한	[ ] 두통, 근육통	[ ] 인후통	[ ] 콧물, 코막힘
[ ] 기침	[ ] 호흡곤란	[ ] 구토	[ ] 복통 또는 설사	[ ] 그 밖의 증상 ( )

□ 예

□ 아니오

2

최근 14일 이내에 방문(여행 포함)한 국가가 있습니까?

□ ‘예’라고 답한 경우

방문국가 :                          입국일자 :

□ 예

□ 아니오

3

선별진료소 등에서 코로나19 진단검사를 받은 후 검사가 진행 중이며, 검사결과 통보를 기다리고 계신 상태입니까?

□ ‘예’라고 답한 경우

검사일 :

□ 예

□ 아니오

1. 자가 문진

2. 인적사항

수험번호	이름	생년월일

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거 상기 본인은 위 사항에 대한 개인정보 수집 및 활용에

동의하며, 위 자가 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작성일    2021 년    6   월       일

작성인    성명:                  (서명)