【붙임 제1호】

응  시  원  서

충청북도제천교육지원청교육장 귀하

본인은 충청북도제천교육지원청에서 시행하는 학교운동부 지도자 신규채용에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 해당 시험이 정지되거나 합격결정이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠으며, 사실관계 확인을 위하여 관계기관으로부터 관련정보를 제공받을 것을 동의합니다.

2022년    월     일    성명               □

※①응시번호	작성금지		②응시직종 ( 응시종목 )			학교운동부지도자 ( )	⑩사 진(1) 6개월 이내에 촬영한 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)
③성 명	(한글)		④주소
	(한자)
⑤생년월일			⑥(휴대폰) (집전화)
⑦학 력	년 월 학교( 과) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
⑧경 력	총 ( 년 월 일)
⑨자격면허
⑪개인정보 취급	• 개인정보 수집․이용 목적: 학교운동부 지도자 채용 • 수집․이용하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 학력사항, 경력사항, 자격, (성)범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄전력 조회 • 개인정보의 보유 및 이용 기간: 채용업무 종료시까지 • 개인정보 수집‧이용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학교운동부 지도자 응시 대상에서 제외됩니다. ❈ 개인정보보호법 제15조에 의거하여 본인의 개인정보 수집․이용에 □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다 ❈ 본인 확인을 위한 고유식별정보(주민 등록 번호) 수집 동의 □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
응 시 표 학교운동부 지도자(순회코치) 채용							⑤사 진(2) 위 응시원서와 동일사진 (3.5cm×4.5cm)
※①응시번호	작성금지	②성 명		(한글)
				(한자)
③응시직종 (응시종목)	학교운동부지도자 ( )	④생년월일
		2022년 월 일 충청북도제천교육지원청교육장

※ 응시번호는 응시자가 기재하지 말 것, 최종합격자는 제천교육지원청홈페이지 게시 예정

【붙임 제2호】

이     력    서

접수번호			작성금지	응시직종 (응시종목)		학교운동부지도자 ( )				사 진 3.5㎝×4.5㎝ 응시원서와 동일사진 부착
성 명		한 글		생년월일		(만 세)
		한 자		병역사항		군필, 미필, 면제, 해당없음
등록 기준지
현 주 소
연 락 처			자택) 휴대폰) e-mail)
학력	최종학력		년 월 학교( 과) 졸업,재학,수료,중퇴
경력	근무처 (부서)		근무기간		근무연월 (년,월)		직위(급)		주요업무실적
자격사항	자격종목		자격증번호		합격년월일			자격증 교부기관
	1.
	2.
	3.
위에 기재된 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 응시자 : (인/서명)

※ 접수번호는 응시자가 기재하지 말 것

【붙임 제3호】

자기소개서

응시직종	학교운동부 지 도 자	응시종목
성 명
2022년 월 일 응시자 (서명)

※ 지원동기, 생활신조와 가치관, 미래 전망, 성품, 직장 구성원으로 바람직한 태도, 대인관계, 취미활동 등을 종합적으로 고려하여 작성

※ A4용지 1매 내외로 작성(자필 또는 컴퓨터로 작성, 서명은 본인 자필)

【붙임 제4호】

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 교육기관(제천교육지원청 및 관내 초,중,고등학교)의 취업자 등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 교육기관(제천교육지원청 및 관내 초,중,고등학교)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
제천 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【붙임 제5호】

개인정보제공‧이용 동의서

	개인정보제공․이용 동의 안내
충청북도제천교육지원청에서는 학교운동부지도자 채용 공고를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 학교운도부지도자(순회코치) 채용 심사 관련 자료 수집 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 경력, 자격사항 등 3. 개인정보를 제공받는 자 - 제천교육지원청 4. 개인정보의 보유 및 이용기간(최종합격자 제외) - 채용심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ※ 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
성명 : (서명) 생년월일 :

【붙임 제6호】

징계사실유무확인서 발급 신청서

※ 관리번호란은 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에  √ 표시를 합니다.

관리번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성 명

생년월일

성 별

남 [  ]     여 [  ]

연 락 처

주 소

(선 택)

소속

정보

(현재 및 과거)

기관·단체명

직위

기관·단체명

직위

기관·단체명

직위

기관·단체명

직위

기관·단체명

직위

징계정보

(필수) 징계기관, 징계양정(징계기간, 징계종류)  (선택) 위반행위 [  ] (채용기관에 필요 여부 확인)

「국민체육진흥법」제18조의13제4항 및 제5항, 동법 시행령 제44조제3항 및 시행규칙 제30조의5제4항에 따라

징계사실유무확인서 발급을 신청합니다.

2022년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

스포츠윤리센터이사장  귀하

본인은 「국민체육진흥법」제18조의13제4항, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제23조에 따라 개인정보·민감정보의 수집 및 이용, 제3자(스포츠윤리센터, 대한체육회, 지방체육회, 대한장애인체육회, 지방장애인체육회, 경기단체, 운동경기부 등) 제공에 동의합니다.     ( 동의  □    미동의  □ )

위의 내용이 사실이 아니거나, 누락 정보로 인해 발생하는 채용 무효 등 피해에 대한 책임은 본인에게 있음에 동의합니다.  ( 동의  □    미동의  □ )   * 하나라도 동의하지 않으실 경우 발급이 제한됩니다.

처리기간은 최대 예상 소요기간으로, 가감될 수 있습니다.

첨부서류

수수료

-

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	조 회	□	회 신	□	확인서 발급
신청인		채용기관		스포츠윤리센터		관계기관		스포츠윤리센터

(210㎜×297㎜)

【붙임 제7호】

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

스포츠윤리센터는 국민체육진흥법 제18조의13제④항에 따라, 채용예정자가 이력서에 기재한 이력에 대하여 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 등 관계 법령에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. ※ 반드시 자필 서명 후 제출해 주십시오

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수)

수집‧이용 항목		수집 목적	보유 기간
개인 사항	본인식별을 위한 정보 체육인인명정보, CI, DI, 생년월일, 성명, 성별, 연락처	징계사실유무 조회 및 관련 확인서 발급	3년
이력 사항	이전/현재 소속정보(종목, 소속단체, 소속기관, 직위), 징계 기관, 징계양정(징계 기간, 징계종류)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인

서 발급이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택)

수집‧이용 항목	수집 목적	보유 기간
주소	본인 우편통보 희망 시 발송을 위함	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본인 우편통보가

불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 징계 이력 확인을 위한 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공 받는 자	제공 목적	제공 항목	제공 받는 자의 보유‧이용 기간
체육기관‧단체	징계사실 조회	개인정보 수집‧이용 항목 중 동의를 받은 모든 항목	최대 3년 (각 기관 개인정보 처리방침에 따름)
채용기관‧단체	확인서 요청 대상자의 징계 이력 확인
스포츠윤리센터	징계이력 종합 및 징계사실유무확인서 발급

※ 체육기관‧단체란 대한체육회, 지방체육회, 대한장애인체육회, 지방장애인체육회, 국민체육진흥공단 및 한국프로스포츠협회에 가맹‧소속된 모든 기관과 단체 중 조회를 요청하시는 기관‧단체를 뜻합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 발급이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공, 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

채용예정기관‧단체: 충청북도 제천교육지원청

성명 :                    생년월일 :                                  (서명)

2022.    .    .

스포츠윤리센터이사장 귀하

【붙임 제8호】

민감정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

국민체육진흥법 제18조의13제④항에 따른 징계사실유무확인서 발급과 관련하여, 위반행위 기재를 선택하심에 따라 개인정보보호법 제23조제①항1호에 따른 민감정보 수집, 이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 수집합니다.

※ 반드시 자필 서명 후 제출해 주십시오.

□ 민감정보 수집‧이용 관련(선택)

수집‧이용 항목	수집 목적	보유 기간
위반행위 이력(개인정보 포함) 「개인정보보호법」 제23조에 따른 민감정보 중 성생활 등에 관한 정보(성비위) 포함	위반행위 조회 및 확인서 기재	최대 3년

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 내 위반행위 기재가 제한됩니다.

☞ 위 사항에 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 제3자 제공 및 이용 관련(선택)

제공 받는 자	제공 목적	제공받는자의 보유‧이용 기간	제공 항목
체육기관‧단체	위반행위 조회 및 회신	각 기관 개인정보처리방침에 따름	수집한 모든 항목
채용기관‧단체	확인서 요청 대상자의 위반행위 이력 확인
스포츠윤리센터	위반행위 조회 및 확인서 발급	3년

※ 위의 민감정보 제3자 제공 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 내 위반행위 기재가 제한됩니다.

☞ 위 사항에 동의하십니까?

동의			미동의

채용예정기관‧단체: 충청북도 제천교육지원청

성명 :                        생년월일 :                              (서명)

2022.  .     .

스포츠윤리센터이사장 귀하

【붙임 제9호】

※ 반드시 자필 서명 후 제출

징계사실유무확인서 발급을 위한 동의서(채용기관용)

본인은 귀 기관 또는 단체에서 시행하는 체육지도자 채용공고의 합격 대상자로서「국민체육진흥법」제18조의13제④항에 따른 징계사실유무확인서 발급을 위해 다음 사항을 모두 인지하였습니다.

1. 본인은 만 14세 이상으로, 본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2. 본인이 이력서에 기재한 경력은 체육계에서 근무한 모든 경력 사항이며, 누락이 없음을 확인합니다.

3. 스포츠윤리센터에서 발급되는 징계사실유무확인서가 개인정보 및 민감정보를 포함할 수 있다는 것을 인지하고, 귀 기관의 채용에 사용하는 것에 동의합니다.

4. 채용일 이후 징계가 확정되거나 양정이 변경된 사실이 있을 경우, 귀 기관에 즉시 통지하겠습니다.

위 사항에 모두 ( □ 동의 / □ 미동의 ) 합니다

* 미동의하실 수 있으며, 미동의 시 징계사실유무확인서 발급 신청과 징계사실 확인이 제한됩니다

2022년   월    일

생년월일 :                    성명 :                   (서명)

충청북도 제천교육지원청 교육장 귀하