지 도 실 적 증 명 서

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종 목	육 상		발급번호	시도연명기재
발급일자			발급부수	부
성 명			생년월일
주 소			소 속
용 도	서류제출용		제 출 처
수령방법 (FAX 또는 우편)			연 락 처
입 금 자			F A X
지도실적 년 월 일 대 회 명 종 목 등위 기 록 선수명 비 고 예)2007-10-13 제88회전국체육대회 포환던지기 1 20.00 홍길동 예)2007-10-13 제88회전국체육대회 포환던지기 1 20.00 홍길동 예)2007-10-12 제88회전국체육대회 포환던지기 1 15.00 홍길순 예)2007-10-12 제88회전국체육대회 포환던지기 1 15.00 홍길순 ----- 이 하 여 백 ----- ※ 위의 예시처럼 지도실적증명서를 작성하여 해당 시.도연맹으로 접수 후 발급비용을 아래 계좌로 입금하셔야 합니다. 하나은행 224-910040-89405 사단법인 대한육상연맹 - 수수료 1부당 2,000원
기록대조확인 (인)		사무국장 (인)

(             ) 육 상 연 맹  회 장